医养康养课题研究：医养结合业务实操要点分享

医疗机构

一、医疗机构的概念

       医疗机构，是指依法定程序设立的从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构的总称。这一概念的含义：

       第一，医疗机构是依法成立的卫生机构。

       第二，医疗机构是从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构。

       第三，医疗机构是从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构的总称。

       我国的医疗机构是由一系列开展疾病诊断、治疗活动的卫生机构构成的。医院、卫生院是我国医疗机构的主要形式，此外，还有疗养院、门诊部、诊所、卫生所(室)以及急救站等，共同构成了我国的医疗机构。

       国务院《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）及卫生部《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令第35号）规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构为正规医疗机构。

二、医疗机构的分类

       《医疗机构管理条例》（国务院令第149号），医疗机构可以有以下分类：

       (一)综合医院、中医医院、民办医院、专科医院、康复医院、妇幼保健院；

       (二)乡(镇)卫生院、街道卫生院、社区卫生院；

       (三)疗养院、专科疾病防治所、卫生保健所；

       (四)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部；

       (五)内科诊所、牙科诊所、中医诊所；

       (六)急救中心(站)、临床检验中心；

       (七)学校(幼儿园)医务室；

       (八)药店、眼镜店等其他基层诊疗机构。

       目前我们接触最多的医疗机构主要包括以下几种：

三、医疗机构设置原则

       《国家卫生计生委关于印发医疗机构设置规划指导原则(2016-2020年)的通知》（国卫医发〔2016〕38号）明确提出：

       县级区域：原则上需要设置1个县办综合医院和1个县办中医类医院。

       地市区域：每100万-200万人口设置1-2个地市办综合医院，服务半径一般为50公里左右。

       省级区域：省级区域划分片区，每1000万人口规划设置1-2个综合医院。

       同时，省、市、县均需设置1所公办妇幼保健机构；地市级以上，结合实际，设置儿童、精神、妇产、肿瘤、传染病、康复等专科医院。

四、综合医院设置规模

       县办综合医院：床位数一般以500张左右为宜，100万人口原则上不超过1000张；

       地市级综合医院：床位数一般以800张左右为宜，500万人口以上的原则上不超过1200张；

       省级综合医院：床位数一般以1000张左右为宜，原则上不超过1500张。

       原则上各省、自治区、直辖市三级综合医院床位总数不得超过区域医疗机构床位总数的30%。

五、医院分级管理及审批

       根据《医院分级管理标准》我国现行医疗机构分为一、二、三级。每级再划分甲、乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。三甲和特等是最高级。

       一级医院：一般指乡镇医院、街道医院、基层卫生院等，床位一般在100张以内，可以直接由县级卫生部门审批。

       二级医院：地区性医院、县区医院。床位100-500张，一般需要市级卫生部门审批。

       三级医院：区域性、综合型医院。床位500张以上，一般需要上报省级卫生部门审批。

       特级医院：规模特大的医院。需要上报国家卫生部审批。

六、医疗机构的性质

       《全国医疗卫生服务体系规划纲要》（国办发〔2015〕14号）规定：医院分为公立医院和社会办医院。

从投资的角度讲：

       从收支管理的角度讲：

       一般情况，医院收支是否纳入政府部门预算，也是判断公立医院和社会办医院的基本标准。

七、营利性与非营利性医疗机构的区别：

非营利性医疗机构：是指为社会公共利益服务而设立和运营的医疗机构。它不以营利为目的，收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身的发展、改善医疗条件、引进先进技术、开展新的医疗服务项目等。实行政府指导价。

营利性医疗机构：是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构。根据市场需求自主确定医疗服务项目并报卫生行政部门核准，依法自主经营，实行市场调节价。

具体在机构管理、税收、优惠政策等方面的差异体现如下：

八、医疗机构管理限定

       《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》明确：政府不举办营利性医疗机构。

       2010年12月28日，财政部、卫生部印发的《医院财务制度》（财社〔2010〕306号）第三条规定：公立医院是公益性事业单位，不以营利为目的。

       卫生部发布的《卫生部关于社会资本举办医疗机构经营性质的通知》（卫医政发〔2012〕26号）规定：社会资本可以按照经营目的，自主申办营利性或非营利性医疗机构。

       《国务院办公厅关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》（国办发〔2016〕91号）：国务院办公厅关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见：以政府资金、捐赠资产举办或者参与举办的医疗卫生机构不得设立为营利性医疗卫生机构。

       鼓励政府举办的医疗卫生机构与社会力量合作举办非营利性医疗卫生机构。不得与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构。

九、医疗机构设立流程

医疗机构

一、养老机构的含义

       所谓养老机构，是指为老年人提供集中居住和照料服务的机构。

       广义上，养老机构包括传统敬老院、养老院、福利院、新型老年公寓和护理养老型医院。

       狭义上，只有取得民政部门颁布的养老机构设立许可证（备案），才可成为法律意义上的养老机构。

二、养老机构分类

养老机构从承办主体上划分：包括公办养老机构、民办养老机构。民办养老机构又包括民办非企业养老机构、工商注册养老机构。

养老机构从是否营利角度划分：包括营利性养老机构和非营利性养老机构。

养老机构从运营模式上划分：包含公建公营养老机构、公建民营养老机构、民建公助养老机构。

三、营利性与非营利性养老机构的区别

四、养老机构供地规定

       国土资源部办公厅关于印发《养老服务设施用地指导意见》的通知（国土资厅发〔2014〕11号）提出：专门为老年人提供生活照料、康复护理、托管等服务的房屋和场地设施占用土地,可确定为养老服务设施用地。

       养老服务设施用地土地用途为医卫慈善用地。

       非营利性养老服务机构用地采取划拨方式供地。营利性养老服务设施用地,应当以出让、租赁等有偿方式供应。

       以出让方式供应的,建设用地使用权出让年限按最高不超过50年确定。以出租方式供应的，出租服务合同服务期限一次最长不能超过5年。

五、养老机构设立管理

       民政部关于贯彻落实新修改的《中华人民共和国老年人权益保障法》的通知（民函〔2019〕1号）提出：自《老年人权益保障法》发布之日（2019.1.3）起，各级民政部门不再受理养老机构设立许可申请。依法向县级以上地方人民政府民政部门申请登记备案，备案后即可开展相应服务活动。

六、养老机构设立流程

（一）民办非企业

       申办人需先到民非登记管理机关办理《民办非企业单位证书》；然后到民政局办理登记-获取养老机构备案回执。

（二）工商注册企业

       申办人需先向工商管理部门申请《营业执照》，然后到民政局办理登记-获取养老机构备案回执。

（三）公办事业单位

       申办人需先向事业单位登记管理机关办理《事业单位法人证书》，然后到民政局办理登记-获取养老机构备案回执。

医养结合

一、医养结合的提出

       医养结合是目前行业内很火的一个名词。所谓“医养结合”就是医疗和养老的结合，有病治病、无病疗养。该模式的优势在于有效的整合医疗和养老两方面的资源，通过医疗机构和养老机构间的多方式结合，从而实现资源共享和优势互补。其中：“医”包括医疗服务、健康咨询、健康检查、疾病诊治和护理服务、大病康复以及临终关怀等；“养”包括生活照护、精神心理服务、文化活动服务等。该模式集医疗、康复、养生、养老等为一体，以基本养老服务为基础，以医疗服务为重点，把生活照料和康复关怀融为一体，让老年群体既能充分享受到以“养”为主所带来的高品质美好晚年生活，更能享受到以“医”为主所带来的医疗健康保障服务。

二、医养结合四种主要模式

结合新型养老产业的发展趋势和养老需求，未来“医养结合”养老服务主要有以下四种模式：

一是整合照料模式，由单一机构同时提供养老和医疗双重服务，包括医疗机构内设养老机构和养老机构内设医疗机构。

二是联合运营模式，一个或多个养老机构与医疗机构签订合作协议，建立双向转诊机制，医疗机构提供医疗服务，养老机构负责后期康复以及稳定期的照护服务。

三是支撑辐射模式，社区养老服务中心与就近的医疗机构合作，为社区内的居家老年人同时提供养老和医疗服务。

四是社区整合模式，以社区为基础，有效引导医、养、护结合和各部门资源的整合与释放，打造集健康、医疗和福利为一体的综合福利供给体系。

三、医养结合项目主要融资模式

（一）地方政府专项债

       地方政府债券可分为一般债券（对应项目没有收益）和专项债券（对应项目有一定收益）。结合政府专项债、政府一般债的具体申报要求，对符合申报条件的各类项目进行包装。

（二）银行融资

       根据业主不同项目的融资需求，紧密结合国开行、农发行、进出口银行等各类政策银行资金方向，以及各商业银行资金方向，针对性的编制相应的融资类可研报告。

（三）PPP模式

       管理库内医养项目包括以医院为依托建设和运营养老机构，以养老设施建设为主、医院建设为辅以及包含基础设施建设的健康小镇等类型；项目回报机制分为可行性缺口补助或者使用者付费。

典型案例

综合型医养集团——医院+机构养老+居家养老+社区服务

       郑州爱馨养老以老年机构运营、加盟连锁、管理咨询为主营业务。目前全国18家直营养老机构、4家加盟养老机构、40个社区居家养老服务中心、多个互动养老联盟基地，现养老机构建筑面积约58万平方米，床位近1.5万张，累计服务失能老人2万多名、健康老人近50万名，投入使用的养老床位6000张，入住率达到90%，主要以是失能半失能老人为主。是国内率先提出以“机构养老为基础、居家养老为依托、社区互动养老为延伸”的“三位一体”服务模式。

       阳光城老年公寓——实体养老机构，床位573张。

       爱馨阳光城养老社区——居家养老，建筑面积10万平方米，养老公寓700多套，服务园区2000多个老人。爱馨医院床位200张。

       爱馨医院是一所以老年病治疗、养护、康复为专业特色的乙级综合性医院，河南省规模最大最先进的新型医养结合非营利性医院，医保定点。

押金+租金——北京双井恭和苑老年公寓

       北京双井恭和苑老年公寓是乐成养老旗下的养老机构，乐成养老成立于2007年，主营业务是投资、建设、运营连锁型养老服务设施，投资与服务布局覆盖了北京、浙江、海南等地区，旗下拥有北京双井恭和苑、海南海口恭和苑、浙江慈溪恭和苑等运营项目，居国内领先地位。同时，乐成养老还关注养老护理人才培训、老年用品研发等多个产业领域，提供面向现代养老产业链的整体解决方案。

       北京双井恭和苑项目设有269套居住单元，以独门独户的居住理念和五种户型满足不同的居住需求人。

       模式：老年持续照料生活社区，为住户提供融合吃、住、医、养、玩等服务的一体化养老设施。

       收费：押金+租金+护理费，押金几万至几十万不等，月租金收费区间：9800 – 30000。

       客群：自理、半自理、不能自理、老年失智等。

       特色：全国首创 | 政府试点 | 低密现房 | 精装公寓。社区内设置：活动长廊、多功能厅、社区医院、养护中心、业主餐厅、健身房等生活服务空间。

养老保单——武汉合众优年养老社区

       合众优年生活社区集居家养老、社区生活和机构服务三位一体。合众优年生活享老卡：集适老化星级公寓、营养餐饮、养生休闲、娱乐活动、旅游产品、医疗康复服务等为一体，为老人提供“一站式”服务。一卡在手，可在合众旗下所有社区享受星级服务。

       武汉合众优年养老社区占地712亩，总建筑面积45万平米，床位10000张，可容纳老年人4000人。一期工程占地245亩，建筑面积18万平方米，拥有2005套房及4000张床位。养老社区包括55岁到70岁的活跃老人社区，和70岁以上的持续看护社区。

       模式：国内首创“保单+实物对接”的模式。

       收费：入住费用由入门费、月租金、服务费组成，餐费另计。

       特色：客户只要购买合众推出了养老保障计划保单，即可以锁定未来入住合众优年养老社区的权利。这种模式将客户的货币收益转化为了实物收益，既得到保险保障的同时，还能获得增值收益。

学院式康养地产——绿城乌镇雅园

       绿城乌镇雅园是绿城集团推出的首个养生养老项目，首创中国学院式养老模式，绿城乌镇雅园占地1500亩，规划有“养生养老”、“健康医疗”、“休闲度假”三大主题，集“颐乐学院、雅达国际康复医院、养生居住区、特色商业区和养生度假酒店”于一体。

       绿城乌镇雅园总建筑面积约为50万方，新民国建筑风格+江南园林式景观。有单层别墅、多层公寓、小高层公寓等多种产品类型，主力户型以50平方米、80平方米和110平方米为主，全部绿城精装品质，拎包入住。

       模式：学院式康养地产，销售型

       客群：以长三角地区的中高端阶层的老年客群为目标客户群。

       产品：养老地产、健康医疗、休闲度假。

       特色：配套颐乐学院是目前国内规模最大、设施最全的老年大学之一，有烘焙、手工、书法等静态教室，练功房、舞蹈室等动态教室，还为佛教信徒修建了禅修室。